Оплачивает ли Medicare уход в доме престарелых? Эксперт помогает разобраться в правилах

По мере старения пожилых людей потребность в долгосрочном уходе возрастает, особенно когда они не могут заниматься повседневными делами (ADL), такими как одеваться, купаться или готовить еду. Для этих пожилых людей может быть целесообразным уход в доме престарелых или учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF). Но это одна из самых больших расходов, с которыми могут столкнуться бенефициары Medicare. По данным AARP, средняя ежемесячная стоимость проживания в доме престарелых составляет 7908 долларов за полуотдельную комнату. Возможности оплаты такого ухода ограничены, говорит Лори Сметанка, исполнительный директор National Consumer Voice for Quality Long-Term Care, некоммерческой группы по защите прав потребителей в Вашингтоне, округ Колумбия.

Medicare не будет оплачивать уход в доме престарелых, за исключением некоторых случаев пребывания на определенных условиях. Medicare оплатит пребывание в доме престарелых, если будет установлено, что пациенту необходимы квалифицированные услуги медсестры, например, помощь в восстановлении после медицинской проблемы, такой как операция или инсульт, но не более чем на 100 дней.

«Первые 20 дней Medicare покроет 100% стоимости», — отмечает Сметанка. После этого Medicare платит 80%, а участник оплачивает оставшиеся 20%.

Чтобы претендовать на такое покрытие, участнику Medicare необходимо будет провести как минимум трехдневное пребывание в стационаре в больнице, прежде чем агентство одобрит оплату за уход в доме престарелых для реабилитации или квалифицированного ухода, добавляет она.

«Провести три дня стационарного лечения в больнице сложно, потому что больницы выписывают пациентов быстрее», — объясняет Сметанка. «Обычно они не остаются на три ночи».

Кроме того, в больницах часто используется так называемый статус наблюдения, при котором пациента технически не госпитализируют. «Эта тенденция повлияла на возможность бенефициаров получить доступ к страховке Medicare для реабилитации или квалифицированного ухода в доме престарелых», — говорит Сметанка.

По данным Общества больничной медицины, статус наблюдения дает врачам и другому персоналу от 24 до 48 часов для того, чтобы оценить, следует ли госпитализировать пациента на стационарное лечение или выписать его.

Статус наблюдения может быть дорогостоящим для пациентов Medicare, поскольку агентство классифицирует его как амбулаторное лечение, а это означает, что бенефициарам может потребоваться оплатить свою долю этих расходов в виде франшизы, совместного страхования или доплаты, как отметило общество в отчете за 2017 год: Проблема наблюдения в больнице».

Более того, некоторые пациенты остаются под наблюдением дольше обычных 24–48 часов, говорит Тоби Эдельман, старший юрист Центра защиты интересов Medicare, национальной некоммерческой юридической организации.

Чтобы решить проблему длительного пребывания под наблюдением, Medicare ввела правило двух полуночи, которое гласит, что, когда врач ожидает, что пациенту потребуется стационарное лечение как минимум на две ночи, врач должен госпитализировать его как стационарного пациента, говорит Эдельман.

Однако это правило означает, что две полуночи, проведенные под наблюдением, не засчитываются в трехдневное пребывание в стационаре, необходимое пациентам для получения права на страховое покрытие в доме престарелых или SNF. «Дело не только во времени, проведенном в больнице, дело в том, как классифицируется пациент», — говорит Сметанка. «Если пациент классифицируется как находящийся под «наблюдением», то потраченное время — независимо от того, сколько времени — может не засчитываться в три дня, необходимые Medicare для покрытия расходов на квалифицированный уход в учреждении сестринского ухода».

По словам Эдельмана, чтобы быть классифицированным как стационарный пациент, его фактически необходимо официально госпитализировать как стационарного пациента. Пациентам важно спрашивать своих врачей, медсестер или сотрудников больницы, были ли они госпитализированы.

Одним из способов покрыть расходы на содержание дома престарелых или пребывание в аналогичном учреждении является приобретение страховки долгосрочного ухода (LTC). По данным AARP, большинство людей покупают страховку LTC в возрасте от 55 до 65 лет. В 2021 году средняя годовая премия по страхованию LTC колебалась от 2220 долларов США для одинокого мужчины в возрасте 55 лет до 5265 долларов США для одинокой женщины в возрасте 65 лет, если предположить, что оба заявителя имели некоторые проблемы со здоровьем, отметила AARP.